濟南市職工(gōng)基本醫療保險辦法
2014年市政府令252号
第一章(zhāng) 總 則
第一條 爲建立和完善職工(gōng)基本醫療保險制度，保障職工(gōng)基本醫療，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法适用于本市行政區域内職工(gōng)基本醫療保險的參保、服務及其監督管理(lǐ)等活動。
第三條 職工(gōng)基本醫療保險應當堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則，實現公平與效率相(xiàng)結合、權利與義務相(xiàng)對應，保障水平與社會發展水平相(xiàng)适應。
第四條 市社會保險行政部門(mén)主管本市職工(gōng)基本醫療保險工(gōng)作。市社會保險經辦機(jī)構具體(tǐ)負責職工(gōng)基本醫療保險基金的籌集、管理(lǐ)和待遇審核、給付等工(gōng)作。
縣(市)社會保險行政部門(mén)主管本行政區域内職工(gōng)基本醫療保險管理(lǐ)工(gōng)作，所屬社會保險經辦機(jī)構負責職工(gōng)基本醫療保險基金的籌集、管理(lǐ)和待遇審核、給付等工(gōng)作。
财政、衛生(shēng)、食品藥品監管、物價、審計(jì)、民政等部門(mén)，應當按照(zhào)各自(zì)職責，共同做好職工(gōng)基本醫療保險的管理(lǐ)工(gōng)作。
第五條 本市職工(gōng)基本醫療保險與社會醫療救助、單位補充醫療保險、公務員(yuán)醫療補助、商業醫療保險等相(xiàng)結合，形成多層次的職工(gōng)醫療保障體(tǐ)系。
第二章(zhāng) 職工(gōng)基本醫療保險基金的籌集
第六條 職工(gōng)基本醫療保險基金收入包括:用人單位和職工(gōng)、靈活就(jiù)業人員(yuán)繳納的基本醫療保險費、利息收入、财政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他(tā)收入等。
第七條 用人單位按照(zhào)上月職工(gōng)工(gōng)資總額的9%向市、縣(市)社會保險經辦機(jī)構繳納職工(gōng)基本醫療保險費，職工(gōng)按上月本人工(gōng)資收入(以下簡稱繳費工(gōng)資)的2%繳費，由所在單位按月代扣代繳。
職工(gōng)月繳費工(gōng)資低于本市上年度在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資60%的，單位和個人均按本市上年度在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資的60%爲基數繳納。
第八條 靈活就(jiù)業人員(yuán)以本市上年度在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資爲基數，可(kě)以按照(zhào)10%的費率繳費并建立個人賬戶，或者按照(zhào)5.5%的費率繳費不建立個人賬戶。
第九條 用人單位依法終止、撤銷、解散、破産的，應當按照(zhào)國家、省有關規定優先清繳基本醫療保險費。
破産企業應當按照(zhào)本市上年度退休人員(yuán)人均醫療費數額，爲本單位退休人員(yuán)一次性繳納10年的醫療保險費。
第十條 職工(gōng)基本醫療保險基金按照(zhào)以下規定計(jì)息:
(一)當年籌集的部分(fēn)，按照(zhào)銀行活期存款利率計(jì)息;
(二)上年結轉的基金本息，按照(zhào)銀行3個月期整存整取存款利率計(jì)息;
(三)存入社會保障财政專戶的沉澱資金，比照(zhào)銀行3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第十一條 職工(gōng)基本醫療保險基金分(fēn)爲統籌基金和個人賬戶金。
統籌基金是指職工(gōng)基本醫療保險基金收入扣除劃入個人賬戶的部分(fēn)。
個人賬戶金包括職工(gōng)個人繳費和從(cóng)基金收入中劃入個人賬戶的部分(fēn)。個人賬戶金及其利息歸個人所有。
第十二條 職工(gōng)個人賬戶金按下列規定劃入:35周歲以下按本人月繳費工(gōng)資的0.8%;35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工(gōng)資的1%;45周歲以上按本人月繳費工(gōng)資的1.5%。
職工(gōng)月繳費工(gōng)資高于本市上年度在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資300%的部分(fēn)計(jì)繳的基本醫療保險費，50%劃入個人賬戶。
靈活就(jiù)業人員(yuán)個人賬戶金按下列規定劃入:35周歲以下按本人月繳費工(gōng)資的2.8%;35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工(gōng)資的3%;45周歲以上按本人月繳費工(gōng)資的3.5%。
退休人員(yuán)個人賬戶金按照(zhào)本人月基本養老金(退休金)的4%劃入，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元;60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元;70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元;80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元;90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。
第十三條 本市通過個人賬戶調整等方式建立職工(gōng)普通門(mén)診統籌制度。具體(tǐ)辦法由市社會保險行政部門(mén)另行制定。
第三章(zhāng) 職工(gōng)基本醫療保險待遇
第十四條 參保人發生(shēng)的起付标準以上，最高支付限額以下的住院、門(mén)診規定病種和普通門(mén)診的醫療費用由統籌基金按規定比例支付。
參保人符合基本醫療保險規定的住院、門(mén)診規定病種和普通門(mén)診應由個人負擔的醫療費用及在定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥的費用可(kě)以由個人賬戶金支付。
第十五條 本辦法所稱起付标準是指在一個醫療年度内，先由個人負擔的住院、門(mén)診規定病種和普通門(mén)診的醫療費用額度。
住院、門(mén)診規定病種和普通門(mén)診的起付标準以本市上年度在崗職工(gōng)平均工(gōng)資爲基數，按照(zhào)三級醫療機(jī)構不高于6%、二級醫療機(jī)構不高于4%、其他(tā)醫療機(jī)構不高于3%的标準分(fēn)别确定。
住院、門(mén)診規定病種和普通門(mén)診的起付标準分(fēn)别計(jì)算。在一個醫療年度内，參保人第二次住院起付标準比上一次降低20%，從(cóng)第三次住院起不再計(jì)算起付标準;門(mén)診規定病種和普通門(mén)診起付标準分(fēn)别累計(jì)計(jì)算，隻負擔一次。
第十六條 本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫療年度内參保人發生(shēng)的統籌支付範圍内的醫療費用最高數額。住院及門(mén)診規定病種的最高支付限額标準爲本市上年度在崗職工(gōng)平均工(gōng)資的6倍，普通門(mén)診的最高支付限額标準由市社會保險行政部門(mén)另行規定。
超過最高支付限額的醫療費，由大(dà)額醫療費救助金解決，具體(tǐ)辦法由市社會保險行政部門(mén)另行制定。
第十七條 每年的一月一日(rì)至十二月三十一日(rì)爲一個醫療年度。
每個醫療年度的起付标準和最高支付限額由市社會保險行政部門(mén)适時調整公布。
第十八條 參保人(不含退休人員(yuán))在一個醫療年度内發生(shēng)的統籌基金支付範圍内的住院和門(mén)診規定病種醫療費用，按照(zhào)以下規定負擔:
1.起付标準以上、10000元以下部分(fēn)，統籌基金負擔85%，個人負擔15%;
2.10000元以上至最高支付限額部分(fēn)，統籌基金負擔88%，個人負擔12%。
退休人員(yuán)的統籌基金負擔比例比上款負擔比例提高三個百分(fēn)點，個人負擔比例降低三個百分(fēn)點。建國前老工(gōng)人的統籌基金負擔比例較退休人員(yuán)的負擔比例提高五個百分(fēn)點，個人負擔比例降低五個百分(fēn)點。
參保人經定點三級甲等綜合醫院或市級以上專科(kē)醫院同意轉往外地住院治療的、臨時在外地患急症住院治療的、異地安置或長駐外地人員(yuán)由長期備案的定點醫院轉往其他(tā)醫院住院治療的，統籌基金負擔比例降低十個百分(fēn)點，個人負擔比例提高十個百分(fēn)點。
參保人在一個醫療年度内發生(shēng)的普通門(mén)診醫療費用，統籌基金和個人負擔比例由市社會保險行政部門(mén)另行制定。
第十九條 基本醫療保險規定的乙類藥品、支付部分(fēn)費用診療項目和醫療服務設施項目，先由參保人按規定比例自(zì)付後，再按本辦法第十八條規定分(fēn)别由統籌基金和個人負擔。
第二十條 職工(gōng)自(zì)用人單位繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇。靈活就(jiù)業人員(yuán)自(zì)連續繳納基本醫療保險費的第7個月起，享受基本醫療保險待遇。原在用人單位工(gōng)作，已連續繳納基本醫療保險費滿6個月的，在解除、終止勞動關系或領取失業保險金期滿後3個月内以靈活就(jiù)業人員(yuán)身(shēn)份參加基本醫療保險的，自(zì)繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。
第二十一條 退休人員(yuán)享受職工(gōng)基本醫療保險待遇的最低繳費年限爲男滿30年，女(nǚ)滿25年。
未達到最低繳費年限的，應當按照(zhào)辦理(lǐ)退休手續時本市上年度在崗職工(gōng)月平均工(gōng)資爲基數，一次性補足所差月份的基本醫療保險費，并自(zì)次月起享受職工(gōng)基本醫療保險待遇。
按規定視同的職工(gōng)基本養老保險繳費年限、2005年1月前城(chéng)鎮職工(gōng)基本養老保險實際繳費年限均計(jì)算爲繳費年限。
第二十二條 用人單位欠繳職工(gōng)基本醫療保險費的，自(zì)欠費的次月起，統籌基金暫停支付其職工(gōng)醫療費用，個人賬戶金餘額可(kě)繼續使用。自(zì)用人單位補足欠費和滞納金的次月起，恢複職工(gōng)享受待遇。
靈活就(jiù)業人員(yuán)自(zì)欠繳職工(gōng)基本醫療保險費次月起，統籌基金暫停支付其醫療費用。連續欠費不足6個月的，自(zì)補足欠費和滞納金的次月起恢複享受待遇;連續欠費6個月以上的，自(zì)重新繳費的第7個月起享受待遇。
參保人欠費期間發生(shēng)的醫療費用，統籌基金不予支付。
第二十三條 失業人員(yuán)在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費從(cóng)失業保險基金中支付，個人不再繳納。
第二十四條 經司法機(jī)關或者有關部門(mén)認定，參保人因自(zì)殺、自(zì)殘或者犯罪所緻傷、病發生(shēng)的醫療費用，統籌基金不予支付。
第四章(zhāng) 醫療服務管理(lǐ)
第二十五條 基本醫療保險實行定點醫療機(jī)構和定點零售藥店(diàn)管理(lǐ)。
社會保險行政部門(mén)應當從(cóng)符合條件(jiàn)的醫療機(jī)構和零售藥店(diàn)中确定定點單位，由社會保險經辦機(jī)構與其簽定協議(yì)，明确雙方的權利義務。具體(tǐ)辦法由市社會保險行政部門(mén)另行制定。
第二十六條 參保人持本人有效就(jiù)醫證件(jiàn)到本市定點醫療機(jī)構就(jiù)醫，可(kě)以在定點醫療機(jī)構購(gòu)藥，也可(kě)持門(mén)診處方到定點零售藥店(diàn)購(gòu)藥。
申請(qǐng)門(mén)診規定病種治療，應當經社會保險經辦機(jī)構組織鑒定确認，并發給《基本醫療保險門(mén)診規定病種醫療證》。
危重病人緊急搶救的，可(kě)以就(jiù)近在本市非定點醫療機(jī)構住院治療，但(dàn)應當自(zì)住院之日(rì)起三個工(gōng)作日(rì)内向社會保險經辦機(jī)構遞交書(shū)面報告，病情穩定後，應當轉到定點醫療機(jī)構治療。無正當理(lǐ)由逾期不報告或者經查實不屬危重病人緊急搶救的，統籌基金不予支付。
第二十七條 用人單位或者個人不得(de)有下列騙取基本醫療保險待遇的行爲:
(一)僞造勞動關系或者冒用他(tā)人個人資料參加基本醫療保險;
(二)冒用、僞造參保人身(shēn)份或者基本醫療保險有關憑證在定點醫療機(jī)構和定點零售藥店(diàn)就(jiù)醫購(gòu)藥;
(三)通過重複就(jiù)診或者僞造、變造、塗改病曆、處方、報銷憑證、單據或者有關證明材料，騙取基本醫療保險待遇;
(四)将個人基本醫療保險憑證出借給他(tā)人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據，進行基本醫療保險費用結算;
(五)變賣使用基本醫療保險基金所得(de)藥品或者醫用材料;
(六)利用個人賬戶金套取現金;
(七)其他(tā)騙取基本醫療保險待遇的行爲。
第二十八條 定點醫療機(jī)構和定點零售藥店(diàn)及其工(gōng)作人員(yuán)應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付标準。
定點醫療機(jī)構、定點零售藥店(diàn)應當爲參保人提供合理(lǐ)、必要的醫療、藥事(shì)服務。爲參保人使用基本醫療保險目錄範圍外的藥品、材料或者提供基本醫療保險目錄範圍外的服務時，應當事(shì)先征得(de)參保人同意。
第二十九條 定點醫療機(jī)構和定點零售藥店(diàn)不得(de)有下列行爲:
(一)違反疾病診療常規、技術(shù)操作規程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規行爲，造成醫療資源浪費和基本醫療保險基金損失;
(二)采取僞造病曆挂床住院、虛假住院或者以僞造、變造證明材料等違法手段騙取基本醫療保險基金;
(三)使用基本醫療保險基金支付非參保人本人的醫療費用，或者将基本醫療保險結算信息系統提供給非定點醫療機(jī)構或零售藥店(diàn)使用;
(四)将不符合出入院或者轉院标準的病人安排出入院或者轉院，分(fēn)解住院次數或者故意延長病人住院時間，造成基本醫療保險基金損失;
(五)無正當理(lǐ)由拒絕爲參保人提供醫療服務，将屬于基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人個人支付;
(六)不按外配處方配藥，串換藥品、診療項目、醫用材料或将基本醫療保險基金支付範圍外的醫療費用由基本醫療保險基金支付;
(七)利用參保人個人賬戶金套取現金;
(八)其騙取基本醫療保險基金或者造成基本醫療保險基金損失的行爲。
第五章(zhāng) 監督管理(lǐ)
第三十條 市、縣(市)人民政府設立由政府有關部門(mén)、用人單位代表、醫療機(jī)構代表、工(gōng)會組織代表、有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
第三十一條 基本醫療保險基金納入财政專戶管理(lǐ)，專款專用，任何單位和個人不得(de)擠占和挪用。
第三十二條 社會保險行政部門(mén)和财政部門(mén)應當加強對基本醫療保險基金的監督管理(lǐ)。審計(jì)部門(mén)應當定期對社會保險經辦機(jī)構的基金收支情況和管理(lǐ)情況進行審計(jì)。
第三十三條 社會保險行政部門(mén)和經辦機(jī)構應當加強對定點醫療機(jī)構、定點零售藥店(diàn)的監督檢查，被檢查單位和人員(yuán)應積極配合，如(rú)實提供有關檔案、病曆資料和數據等。
第三十四條 物價部門(mén)應當及時向社會公布基本醫療保險藥品價格、診療項目、醫療服務設施收費标準。
第三十五條 社會保險行政部門(mén)應當設立基本醫療保險監督舉報電話(huà)和投訴信箱，及時接受社會的舉報投訴。
第六章(zhāng) 法律責任
第三十六條 用人單位未按時足額繳納醫療保險費的，由社會保險費征收機(jī)構責令限期繳納或者補足，并自(zì)欠繳之日(rì)起，按日(rì)加收萬分(fēn)之五的滞納金。
第三十七條 用人單位未按規定繳納基本醫療保險費的，在此期間參保人發生(shēng)的醫療費用由用人單位按本辦法的規定标準予以支付;影(yǐng)響參保人計(jì)算基本醫療繳費年限導緻其損失的，損失部分(fēn)由用人單位按本辦法的規定标準予以支付。
第三十八條 用人單位或者個人違反本辦法第二十七條規定的，由社會保險行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險基金，并處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
第三十九條 定點醫療機(jī)構、定點零售藥店(diàn)違反本辦法第二十八條規定，給參保人造成經濟損失的，由定點醫療機(jī)構、定點零售藥店(diàn)承擔賠償責任。
第四十條 定點醫療機(jī)構和定點零售藥店(diàn)違反本辦法第二十九條規定的，社會保險經辦機(jī)構對其違規行爲所産生(shēng)的醫療費用不予支付，已經支付的予以追回，并視情與其暫停結算或解除協議(yì);由社會保險行政部門(mén)對其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款;情節嚴重的，取消定點資格。
第四十一條 社會保險經辦機(jī)構及其工(gōng)作人員(yuán)在基本醫療保險基金征繳、管理(lǐ)、監督活動中，有濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行爲的，由社會保險行政部門(mén)責令改正，對主管人員(yuán)和直接責任人給予行政處分(fēn);構成犯罪的，依法追究刑事(shì)責任。
第七章(zhāng) 附 則
第四十二條 本辦法所稱靈活就(jiù)業人員(yuán)，是指無雇工(gōng)的個體(tǐ)工(gōng)商戶、未在用人單位參加職工(gōng)基本醫療保險的非全日(rì)制從(cóng)業人員(yuán)以及其他(tā)靈活就(jiù)業人員(yuán)。
第四十三條 市政府根據基本醫療保險基金的收支情況和醫療消費水平，适時調整單位、職工(gōng)、靈活就(jiù)業人員(yuán)繳費費率和統籌基金支付比例。
市社會保險行政部門(mén)根據我市經濟社會發展水平，适時調整個人賬戶金劃入規定、個人賬戶支付範圍、普通門(mén)診統籌籌資标準和門(mén)診規定病種目錄，并及時向社會公布。
第四十四條 本辦法自(zì)2014年4月1日(rì)起施行。2002年10月14日(rì)公布的《濟南市城(chéng)鎮職工(gōng)基本醫療保險暫行辦法》(市政府令第201号)同時廢止。
